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Ce que signifient vraiment les soins de santé trans pour les mineurs

Depuis avril 2022, deux états ont adopté des projets de loi interdisant les soins d’affirmation de genre – les soins de santé liés à la transition médicale d’une personne transgenre – pour les jeunes transgenres, et 20 états envisagent des lois qui le feraient. S’il est adopté dans tous ces états, plus d’un tiers des adolescents transgenres âgés de 13 à 17 ans vivraient dans un État qui leur interdit d’accéder aux soins de santé trans. Mais la signification des soins affirmant le genre pour les jeunes, et ce à quoi cela ressemble sur le terrain, n’est pas toujours claire. Le nuage de politique entourant ces projets de loi a obscurci la réalité médicale de comment et quand les jeunes trans peuvent obtenir les traitements qu’ils recherchent.

Les soins d’affirmation de genre englobent les traitements non chirurgicaux tels que les soins de santé mentale, les bloqueurs de puberté, l’hormonothérapie et les conseils en matière de procréation, ainsi que des options chirurgicales telles que la chirurgie « du haut » ou « du bas ». Ces traitements peuvent être des processus progressifs de plusieurs années qui ne peuvent commencer qu’avec l’approbation des parents et des prestataires de soins de santé.

Les projets de loi interdisant ce type de soins ont semé la confusion sur ce qu’impliquent réellement les soins d’affirmation de genre pour les jeunes trans. Certains ont caractérisé des soins comme les bloqueurs de la puberté et l’hormonothérapie comme maltraitance des enfants malgré le fait qu’une série d’associations médicales, y compris l’American Academy of Pediatrics et l’American Medical Association, les soutiennent. Certaines factures présentent également des informations médicales incorrectes, comme déclarer faussement que les bloqueurs de la puberté causent l’infertilité (ce n’est pas le cas).

En fait, les soins affirmant le genre sont très différents pour les jeunes d’âges différents. Les jeunes enfants – ceux qui n’ont pas encore atteint la puberté – ne peuvent pas faire la transition médicalement. Au lieu de cela, leur transition est entièrement sociale ; un enfant au genre élargi peut choisir un nouveau nom et de nouveaux pronoms, se couper les cheveux ou s’habiller dans un style différent.

La prochaine étape de la transition d’un enfant, si lui et sa famille le souhaitent, consiste à prendre des bloqueurs de puberté : des médicaments qui appuient essentiellement sur la pause de la puberté. Les bloqueurs de la puberté sont depuis longtemps administrés aux enfants cisgenres pour la puberté précoce, un phénomène qui peut provoquer le début de la puberté à un âge inhabituellement jeune, comme 7 ou 8 ans. En tant que soins d’affirmation de genre, les bloqueurs de la puberté ne sont prescrits à un enfant qu’une fois la puberté commencée, qui pour les femmes assignées à la naissance peut commencer vers l’âge de 8 ans, ou un peu plus tôt pour celles qui sont noires ou hispaniques ; les enfants désignés de sexe masculin à la naissance atteignent généralement la puberté environ 2 ans plus tard, selon le Clinique de Cleveland.

Le développement physique chez les enfants est mesuré sur ce qu’on appelle l’échelle de Tanner, qui suit la progression de la puberté du stade 1 de Tanner (prépubescence) au stade 5 de Tanner (maturité sexuelle). Le début de la puberté, ou stade 2 de Tanner, est signalé par le bourgeonnement mammaire pour les femmes à la naissance et l’élargissement des testicules pour les hommes à la naissance, explique David Inwards-Breland, MD, MPH, codirecteur du Center for Gender Affirming Soins à Rady Children’s Hospital-San Diego. Selon le Normes de soins (SOC) publié par l’Organisation professionnelle mondiale pour la santé transgenre.

Pour être éligible aux bloqueurs de la puberté, un enfant doit avoir un “modèle durable et intense de non-conformité de genre ou de dysphorie de genre”, selon le SOC. (La dernière version du SOC a été publiée en 2012, et une édition mise à jour est prévu ce printemps.) La dysphorie de genre est souvent évaluée par un professionnel de la santé mentale qui peut souhaiter voir l’enfant et sa famille pendant plusieurs séances avant de poser un diagnostic.

Après avoir pris des bloqueurs de puberté, qui sont entièrement réversibles, un enfant peut encore subir sa puberté naturelle, ou il peut commencer une transition médicale et éventuellement subir un traitement hormonal affirmant le genre avec le consentement parental. la Société endocrinienne recommande d’attendre pour prescrire des hormones jusqu’à ce qu’un adolescent puisse donner son consentement éclairé, ce qui est généralement reconnu à l’âge de 16 ans, bien qu’il soit largement acceptée que commencer avant l’âge de 16 ans est approprié dans de nombreux cas. Pour ceux qui ont été désignés de sexe féminin à la naissance, cela signifierait prendre de la testostérone, et pour ceux qui ont été désignés de sexe masculin à la naissance, des œstrogènes avec ou sans progestatif et anti-androgène. Le traitement hormonal est considéré comme “partiellement réversible” par le SOC car certains changements qu’il provoque, comme la redistribution de la graisse corporelle, sont réversibles, et d’autres, comme l’approfondissement de la voix dû à la testostérone, sont permanents.

Pour recevoir un traitement hormonal, un enfant trans devrait avoir une « dysphorie de genre persistante et bien documentée », selon le SOC, souvent tel que déterminé par un fournisseur de soins de santé mentale, qui rédigera ensuite une lettre de recommandation pour le traitement. Et bien que l’Endocrine Society recommande d’attendre jusqu’à 16 ans pour commencer les hormones, elle reconnaît qu’il peut y avoir des raisons impérieuses de commencer le traitement plus tôt. En pratique, beaucoup le reçoivent avant cet âge. Et un brouillon de la nouvelle version du SOC baisse l’âge minimum recommandé pour commencer les hormones à 14.

“Ce n’est pas totalement lié à l’âge parce que nous avons tendance à faire une transition congruente avec les pairs”, explique Inwards-Breland. En d’autres termes, il veut que ses patients trans puissent s’intégrer à leurs pairs lorsqu’ils traversent la puberté – et idéalement, ne traversent pas la puberté tard au lycée, longtemps après leurs pairs. “Probablement que le plus jeune aurait environ 13 ans”, dit-il à propos du moment où il commencerait un adolescent sur les hormones.

Décider quand un adolescent doit commencer les hormones est un processus qui devrait impliquer l’enfant, sa famille et une équipe multidisciplinaire, explique Stephanie Roberts, MD, endocrinologue pédiatrique au Gender Multispeciality Service du Boston Children’s Hospital. “Nous essayons vraiment de le garder extrêmement flexible et individualisé, et de travailler avec le jeune et sa famille au fil du temps pour les aider à répondre à leurs besoins. [transition] but.”

La troisième étape parfois entreprise dans le cadre d’un traitement d’affirmation de genre est la chirurgie. Certaines chirurgies sont des options pour les adolescents trans alors que d’autres ne le sont pas. L’Endocrine Society recommande que la chirurgie impliquant les organes génitaux soit retardée jusqu’à ce qu’une personne atteigne l’âge du consentement, qui est de 18 ans aux États-Unis.

Pour les adolescents qui se voient attribuer une femme à la naissance, une chirurgie du haut peut être effectuée pour créer une poitrine plate. L’Endocrine Society déclare qu’il n’y a pas suffisamment de preuves pour fixer un âge minimum pour ce type de chirurgie d’affirmation de genre, et le projet de SOC mis à jour recommande un âge minimum de 15 ans. [person] femelle à la naissance, le tissu thoracique continue de mûrir jusqu’à environ 14 ou 15 ans », explique Inwards-Breland. “Ce que j’ai vu des chirurgiens faire, c’est qu’après 14 ans, ils se sentent plus à l’aise.” Cependant, si une personne commence à prendre des bloqueurs de puberté suivis d’une hormonothérapie à un âge relativement précoce – vers 13 ans – elle ne développera jamais de tissu mammaire et n’aura pas besoin d’une intervention chirurgicale pour l’enlever.

Bien que les jeunes trans soient techniquement autorisés à recevoir certaines formes de soins d’affirmation de genre, dans la pratique, c’est souvent difficile.

Un obstacle commun est l’approbation de la famille. Pour les mineurs, le consentement parental est nécessaire pour toute forme de soins affirmant le genre, et tous les parents ne sont pas disposés à le donner. Certains parents ne donnent jamais leur consentement; pour d’autres, cela peut prendre un certain temps pour se renseigner sur la santé des transgenres et se sentir à l’aise de laisser leur enfant effectuer une transition médicale.

Même les parents qui veulent être solidaires peuvent ralentir les choses. Lorsque Rose, une fille transgenre de la région de la baie de Californie, a fait son coming-out à sa mère, Jessie, vers l’âge de 15 ans, elle est devenue patiente à la clinique de genre de Stanford Children’s Health et a rapidement commencé à prendre des bloqueurs de puberté (Jessie a demandé que leurs prénoms ne soient utilisé pour des raisons de confidentialité). Rose voulait commencer une hormonothérapie peu de temps après, mais Jessie hésitait. Elle voulait s’assurer qu’elle faisait ce qu’il fallait pour sa fille.

“Je ne connaissais pas trop l’impact de l’hormonothérapie, et pour être franc, je me suis même demandé si elle regretterait ses choix plus tard et déciderait que ce n’était pas ce qu’elle voulait”, a déclaré Jessie. “En tant que parent, nous posons toutes sortes de questions et essayons de regarder sous tous les angles, essayons de comprendre ce que nous devrions faire en tant que parent pour être responsable ?”

Après avoir reçu une formation à la clinique et avoir eu des conversations difficiles, Jessie a donné son consentement et Rose a commencé à prendre des hormones environ un an plus tard. “Le poids de la responsabilité pour le parent, prendre cette décision pour son enfant, c’est très intimidant.”

Un autre problème majeur est la disponibilité des cliniques pédiatriques de genre. Les cliniques multidisciplinaires complètes sont rares en dehors des zones urbaines, explique Inwards-Breland. Les fournisseurs de soins primaires peuvent offrir des soins de santé trans, mais beaucoup n’ont pas d’expérience dans ce domaine, en particulier pour les jeunes trans.

“Nous avons toujours ces déserts où nous n’avons pas de programmes de soins de santé transgenres de haute qualité”, déclare Roberts. “Nous avons maintenant plus de 50 programmes de soins de santé pédiatriques transgenres disponibles à travers le pays, mais il existe encore des zones où les patients et leurs familles peuvent avoir besoin de parcourir de longues distances pour accéder aux soins.”

Si une famille est en mesure de trouver un programme, elle fait souvent face à de longs délais d’attente avant de pouvoir mettre un pied dans la porte. Le temps d’attente initial de Rose était de 6 mois, et elle a eu la chance d’être admise après 3 mois, dit Jessie. « C’est ce qu’elle ressent : elle a de la chance. Elle est l’une des rares à avoir de la chance », dit Jessie.

Pour ceux qui n’ont pas accès aux soins en personne, il existe des options de télémédecine. Des organisations comme Queermed fournir des soins à distance aux adolescents, y compris des bloqueurs de puberté et une hormonothérapie, dans 14 États du Sud-Est, où les soins réguliers sont limités.

Une fois qu’ils sont entrés, les familles doivent naviguer dans la couverture d’assurance, qui est incohérente entre les régimes publics et privés. “Même si un patient est assuré, il peut toujours être sous-assuré en ce qui concerne l’accès aux soins de santé liés aux transgenres”, déclare Roberts. Et les appels d’assurance peuvent ajouter des retards supplémentaires.

La méfiance à l’égard du système médical, y compris la peur de la discrimination et de l’abus de sexe, peut également amener les jeunes trans à retarder la recherche de soins.

Ces obstacles se trouvent dans les États où les soins affirmant le genre pour les jeunes trans sont légaux. Les obstacles introduits par la récente vague de législation anti-trans dans certains États rendent illégal, dans certains cas, l’accès d’un enfant à des soins affirmant son genre. Et cet assaut de factures ne semble pas s’arrêter de si tôt.

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